본인부담상한제 총정리: 병원비 환급 조건부터 신청 방법까지 한눈에

갑작스러운 수술이나 장기 입원으로 병원비가 수백만 원 이상 나온 경험이 있으신가요? 이럴 때 꼭 알아야 할 제도가 바로 본인부담상한제입니다. 건강보험 가입자라면 누구나 1년간 낸 병원비가 일정 금액을 넘을 경우 초과분을 돌려받을 수 있습니다. 많은 분이 모르고 지나치지만 건강보험 환급금으로 수십만 원에서 수백만 원까지 병원비를 돌려받을 수 있는 제도예요. 오늘은 본인부담상한제의 구조와 소득분위별 상한액 그리고 환급 신청 방법까지 한 번에 정리해 드리겠습니다.

 

 

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1. 본인부담상한제란? 의료비 환급의 기본 구조

1-1. 본인부담상한제 개념과 도입 목적

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 만들어진 건강보험 제도입니다.

 

쉽게 말해 1년 동안 병원에서 낸 본인부담금 총액이 내 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 대신 내주는 것이에요.

 

국민건강보험법 제44조와 시행령 제19조에 근거하고 있으며 2004년에 처음 도입되었습니다. 도입 초기에는 소득에 관계없이 일률적으로 상한액을 정했지만 2009년부터 소득에 따라 단계를 나누기 시작했고 현재는 10단계로 세분화되어 운영되고 있습니다.

 

1-2. 어떤 병원비가 합산 대상인가요?

여기서 중요한 포인트가 있습니다. 모든 병원비가 합산되는 것이 아니라 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 해당됩니다.

 

병원에서 받는 진료비 영수증을 보면 급여 부분과 비급여 부분이 나뉘어 있는데 이 중 급여 항목에서 본인이 부담한 금액만 상한제 계산에 포함됩니다. 비급여 진료비나 선별급여 항목은 아무리 많이 지출해도 합산되지 않으므로 이 차이를 꼭 기억하셔야 해요.

 

1-3. 본인부담상한제 수혜 현황

이 제도가 얼마나 많은 사람에게 도움이 되고 있는지 수치로 확인해 보겠습니다.

 

보건복지부에 따르면 가장 최근 확정된 2024년도 기준 본인부담상한제 적용 대상자는 약 213만 5천 명이었고 총 지급액은 2조 7,920억 원에 달했습니다. 전년(2023년 201만 명·2조 6,278억 원) 대비 대상자와 지급액이 각각 6.2% 증가하는 등 해마다 수혜 규모가 꾸준히 커지고 있어요.

 

특히 소득 하위 50% 이하 계층이 전체 대상자의 89%를 차지하고 있어 저소득층의 의료비 안전망으로 핵심적인 역할을 하고 있습니다.

 

본인부담상한제는 병원 종류와 관계없이 종합병원에서 받은 진료든 동네 의원에서 받은 진료든 한 해 동안 낸 급여 본인부담금을 모두 합산하여 계산합니다.

 

연령별로 보면 65세 이상 대상자가 약 121만 명으로 전체 지급액의 66%를 차지하고 있어 고령층에게 특히 중요한 제도라고 할 수 있습니다.

 

1인당 평균 환급금은 약 131만 원 수준이므로 해당되는 분이라면 챙겨보시면 큰 도움이 됩니다.

 

고령층 가족이 장기 요양 서비스를 이용 중이라면 본인부담상한제와 함께 요양보험 급여도 꼼꼼히 챙기는 것이 좋습니다.

 

👉 노인장기요양보험 등급 신청 방법 총정리: 절차부터 급여 종류(재가·시설)까지에서 자세한 내용을 확인하세요.

 

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2. 2026년 본인부담상한액 소득분위별 기준

2-1. 소득분위란 무엇인가요?

본인부담상한액은 모든 사람에게 동일하게 적용되지 않습니다.

 

본인부담상한제에서는 건강보험료 납부액을 기준으로 가입자를 소득 수준에 따라 1분위부터 10분위까지 10단계로 나누고 각 구간마다 다른 상한액을 적용합니다.

 

소득이 낮은 1분위는 상한액이 가장 낮아서 적은 금액만 부담하면 되고 소득이 높은 10분위는 상한액이 높아 더 많은 금액을 부담해야 초과분 환급을 받을 수 있습니다.

 

2-2. 2026년 소득분위별 본인부담상한액 (보건복지부 고시 확정)

본인부담상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 반영하여 확정 고시됩니다. 2026년 상한액은 2026년 1월 2일 보건복지부 고시로 이미 확정되었습니다. 아래 표에서 나의 소득분위에 해당하는 상한액을 확인해 보세요.

 

2026년 소득분위별 본인부담상한액 (보건복지부 고시 기준)

소득분위	소득 구간	2026년 상한액	요양병원 120일 초과 시	참고: 2025년
1분위	하위 10%	90만 원	143만 원	89만 원
2~3분위	하위 10~30%	112만 원	181만 원	110만 원
4~5분위	하위 30~50%	173만 원	245만 원	170만 원
6~7분위	하위 50~70%	326만 원	404만 원	320만 원
8분위	하위 70~80%	446만 원	580만 원	437만 원
9분위	하위 80~90%	536만 원	698만 원	525만 원
10분위	상위 10%	843만 원	1,096만 원	826만 원

2026년 보건복지부 고시 확정 금액 기준입니다. 요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우 일반 상한액보다 높은 별도 상한액이 적용되므로 장기 입원 중이라면 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

※ 상한액은 건강보험료 납부액을 기준으로 한 소득분위이며 매년 1월에 확정됩니다. 본인 분위는 공단 홈페이지에서 직접 확인하세요.

 

2-3. 내 소득분위 확인하는 방법

내가 몇 분위에 해당하는지 모르겠다면 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱 'The건강보험'에서 본인 인증 후 조회할 수 있습니다.

 

본인부담상한제 소득분위를 미리 알아두면 건강보험 환급금 대상 여부를 빠르게 판단할 수 있어요. 직장가입자는 연말정산 후 확정된 평균 직장보험료를 기준으로 하고 지역가입자는 진료 연도에 속한 세대 전체의 평균 지역보험료를 기준으로 분위가 결정됩니다.

 

참고로 보험료가 변동되면 소득분위도 달라질 수 있어요. 승진이나 이직으로 소득이 올라 보험료가 인상되면 분위가 상승하여 상한액이 높아지고 반대로 소득이 줄면 분위가 내려가 더 많은 환급을 받을 수 있습니다.

 

2026년에는 국민연금 보험료율도 9.5%로 인상되어 전반적인 사회보험 부담이 달라졌습니다. 4대보험 변동이 가계에 미치는 영향이 궁금하다면 👉 2026 국민연금 개편 완벽정리 | 보험료율 13% 인상 일정, 소득대체율 43%도 함께 확인해 보세요.

 

📌 편하실 때 확인해 보세요!

국민건강보험공단 홈페이지에서 로그인 후 '본인부담상한액 조회' 메뉴를 통해 나의 소득분위와 상한액을 확인할 수 있습니다.

 

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3. 사전급여와 사후환급 – 병원비 돌려받는 두 가지 방식

3-1. 사전급여란?

본인부담상한제의 환급 방식은 사전급여와 사후환급 두 가지로 나뉩니다.

 

먼저 사전급여는 같은 병원에서 계속 진료를 받다가 그 병원에 낸 본인부담금만으로 최고상한액(2026년 기준 843만 원)을 넘겼을 때 적용됩니다. 이 경우 환자는 더 이상 돈을 내지 않아도 되고 병원이 초과 금액을 건강보험공단에 직접 청구합니다. 환자 입장에서는 별도 신청 없이 자동으로 혜택을 받을 수 있어 가장 편리한 방식이에요.

 

다만 사전급여에서 적용되는 기준은 최고상한액이라는 점에 유의해야 합니다. 병원에서는 환자의 소득 정보를 알 수 없기 때문에 가장 높은 10분위 기준으로 적용합니다. 만약 내 실제 소득분위가 이보다 낮다면 차액은 사후환급을 통해 나중에 돌려받게 됩니다.

 

3-2. 사후환급이란?

사후환급은 여러 병원을 다니며 진료를 받았거나 사전급여에서 적용된 최고상한액과 실제 개인별 상한액의 차이가 발생한 경우에 해당합니다.

 

한 해 동안 여러 병·의원과 약국에서 부담한 급여 본인부담금을 전부 합산한 뒤 개인별 상한액을 초과하는 금액을 다음 해에 돌려주는 방식입니다.

 

3-3. 사후환급 구체적 예시

실제 사례로 이해하면 더 쉽습니다.

 

가입자 A씨가 2026년 한 해 동안 여러 병원에서 건강보험 본인부담금으로 총 770만 원을 지출했다고 가정해 볼게요. A씨의 보험료 수준이 하위 50%(4~5분위)에 해당한다면 본인부담상한액은 173만 원입니다.

 

이 경우 770만 원에서 173만 원을 뺀 597만 원을 2027년 8월 이후에 환급받을 수 있습니다. 이처럼 본인부담상한제 덕분에 소득이 낮을수록 상한액이 낮기 때문에 더 많은 병원비 환급을 받을 수 있는 구조예요.

 

사전급여 vs 사후환급 비교

구분	사전급여	사후환급
적용 조건	같은 병원에서 최고상한액 초과	여러 병원 합산 시 개인별 상한액 초과
환급 방식	병원이 공단에 직접 청구	다음 해 8월경 공단이 환자에게 지급
신청 필요 여부	자동 적용(별도 신청 불필요)	본인이 직접 신청해야 함
적용 기준	최고상한액(843만 원 기준)	소득분위별 개인 상한액

사전급여는 자동 적용이지만 사후환급은 반드시 본인이 신청해야 환급받을 수 있습니다.

 

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4. 본인부담상한액 초과금 환급 신청 방법과 절차

4-1. 환급금 신청 전체 흐름

사후환급은 자동으로 통장에 입금되지 않습니다. 본인부담상한제 신청을 본인이 직접 해야 환급금을 받을 수 있어요.

 

전체 흐름은 다음과 같습니다.

 

먼저 진료 연도가 끝난 뒤 다음 해 4월에 직장가입자의 보험료 연말정산이 이루어지고 6~7월에 개인사업장 대표자의 종합소득 신고가 반영됩니다.

 

이 과정을 거쳐 8월경에 개인별 본인부담상한액이 최종 확정되고 국민건강보험공단이 환급 대상자에게 안내문을 우편 또는 카카오톡으로 발송합니다.

 

안내문을 받은 대상자가 본인 명의 계좌를 기재하여 신청하면 보통 1~7일 이내에 해당 계좌로 입금됩니다.

 

다만 안내문을 받기 전이라도 건강보험공단 홈페이지나 앱에서 미리 환급금 여부를 조회해 볼 수 있습니다.

 

4-2. 온라인 신청 방법

가장 간편한 본인부담상한제 신청 방법은 온라인입니다.

 

국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 로그인한 후 '민원신청' 메뉴에서 '미지급금통합조회 및 신청'을 클릭하면 됩니다.

 

여기서 '본인부담상한액 초과금 신청' 항목을 선택하면 의료비 환급 대상 여부와 금액을 바로 확인할 수 있어요.

 

모바일 앱 'The건강보험'에서도 동일한 절차로 조회와 신청이 가능합니다.

 

본인부담상한액 초과금 외에도 과오납 보험료 등 다른 건강보험 환급금이 함께 조회될 수 있습니다. 환급 대상을 한 번에 확인하고 싶다면 👉 건강보험 환급금 조회 방법: 과오납·본인부담상한제 환급 대상 확인부터 신청까지를 참고해 보세요.

 

📌 온라인 신청 바로가기

• 국민건강보험공단 홈페이지
• 정부24 본인부담상한액 초과금 서비스

 

4-3. 전화·방문·우편 신청 방법

온라인이 어려운 분은 고객센터(1577-1000)에 전화하여 본인 명의 계좌로 신청할 수 있습니다. 또한 관할 건강보험공단 지사를 직접 방문하거나 안내문에 포함된 지급신청서를 작성하여 팩스 또는 우편으로 제출하는 방법도 있습니다.

 

4-4. 대리 신청 시 필요 서류

본인이 직접 신청하기 어려운 경우 가족이나 대리인이 신청할 수 있습니다. 이때는 지급 신청서와 함께 위임장 그리고 위임인과 수임인의 신분증 사본 그리고 가족관계증명서를 준비해야 합니다.

 

치매나 의식불명 등 부득이한 사유가 있는 경우에는 진단서도 추가로 필요합니다.

 

또한 지급동의계좌를 사전에 등록해 두면 매년 별도 신청 없이 자동으로 환급금을 받을 수 있으니 미리 등록해 두시는 것을 권장합니다. 참고로 2024년도 환급금 지급 시에는 지급동의계좌를 미리 신청해 둔 약 108만 명이 별도 절차 없이 바로 환급금을 수령했습니다. 매년 반복되는 신청이 번거로우신 분이라면 꼭 활용해 보세요.

 

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5. 본인부담상한제 적용 제외 항목과 주의사항

5-1. 상한액 산정에서 제외되는 항목

본인부담상한제는 건강보험 급여 본인부담금에만 적용되며 다음 항목들은 상한액 산정 시 합산되지 않습니다.

 

비급여 진료비(예: 건강보험 미적용 MRI 및 상급병실료 차액)가 대표적이고 선별급여 본인부담금과 전액본인부담 진료비도 제외됩니다.

 

그 외에 임플란트 본인부담금과 2~3인실 입원료 그리고 한방 추나요법 본인부담금 그리고 상급종합병원에서 경증질환으로 외래 진료를 받았을 때의 본인부담금도 합산 대상에서 빠집니다.

 

본인부담상한제 적용 vs 제외 항목

합산 대상(적용)	합산 제외(미적용)
건강보험 급여 본인부담금	비급여 진료비
약국 급여 본인부담금	선별급여 본인부담금
여러 병원 합산 가능	전액본인부담 진료비
질환 종류 무관	임플란트·추나요법 본인부담금
	2~3인실 입원료
	상급종합병원 경증질환 외래비

실제 병원비 영수증을 확인하면 급여 항목과 비급여 항목이 구분되어 있으므로 참고하시기 바랍니다.

 

5-2. 환급금 환수가 될 수 있는 경우

이미 지급받은 환급금이라도 일부 상황에서는 환수될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

 

본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고에서 발생한 진료비이거나 제3자의 행위(예: 교통사고)로 인한 진료인 경우 그리고 국가나 지자체의 의료비 지원과 중복되는 경우에는 이미 지급된 환급금의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

 

의료비가 과도하게 쌓여 채무 문제까지 이어진 경우에는 환급금을 압류방지계좌(행복지킴이 통장)로 받는 것이 안전합니다.

 

통장 압류 상황에 대한 구체적인 대처법이 필요하다면 👉 통장 압류 들어왔을 때 당장 해야 할 5단계 대응법 (2026 생계비계좌 반영)을 참고하세요.

 

5-3. 실손보험과의 관계

실손의료보험에 가입한 분이라면 본인부담상한제 환급금과 실손보험 보상 사이의 관계도 알아두어야 합니다.

 

2009년 이후 표준약관에서는 본인부담상한제로 돌려받은 금액을 실손보험 보상에서 차감하도록 규정하고 있습니다. 이로 인해 이중 보상 문제가 발생할 수 있으니 실손보험 청구 전에 본인부담상한제 환급 여부를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

 

5-4. 환급금 사기(스미싱) 주의

매년 환급 시즌이 되면 건강보험공단을 사칭하여 계좌번호나 개인정보를 요구하는 스미싱 문자가 늘어납니다. 건강보험공단은 절대로 전화나 문자로 특정 계좌로의 이체를 요구하거나 비밀번호를 묻지 않습니다.

 

의심스러운 문자를 받으면 반드시 고객센터(1577-1000)로 직접 전화하여 사실 여부를 확인하세요.

 

만약 환급금 사칭 문자에 속아 금전 피해를 입으셨다면 빠른 대처가 중요합니다. 👉 보이스피싱 피해구제 신청 방법 — 신고 순서·필요 서류·환급까지 단계별 정리에서 구체적인 신고 절차를 확인하세요.

 

📌 보건복지부 공식 안내 확인하기 → 보건복지부 본인부담상한제 보도자료(2024년)

 

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본인부담상한제는 큰 병이나 장기 치료로 의료비가 감당하기 어려울 만큼 불어났을 때 가계를 지켜주는 핵심 안전망입니다. 특히 소득이 낮을수록 상한액 기준이 낮아 더 많은 금액을 환급받을 수 있으므로 반드시 나의 소득분위와 본인부담상한액을 미리 파악해 두는 것이 좋습니다.

 

사전급여는 같은 병원에서 자동으로 적용되지만 사후환급은 본인이 직접 신청하지 않으면 받을 수 없다는 점을 꼭 기억하세요. 매년 8~9월이 환급 안내문 발송 시기이니 이 시기에 우편물을 유심히 확인하거나 국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 미청구 환급금 여부를 수시로 조회해 보시기 바랍니다.

 

의료비 부담으로 힘들었던 경험이 있다면 지금 바로 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하여 나에게 돌아올 건강보험 환급금이 있는지 확인해 보세요.

 

 

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자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 병원비를 많이 냈는데 비급여 항목도 본인부담상한제에 포함되나요?

A. 포함되지 않습니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 합산 대상이에요. 비급여 진료비(건강보험 미적용 MRI, 상급병실료 차액 등)와 선별급여 본인부담금 그리고 임플란트·추나요법 본인부담금 등은 아무리 많이 지출해도 상한액 계산에서 제외됩니다. 다만 같은 MRI라도 건강보험 급여 기준에 해당하는 경우에는 급여로 처리되어 합산 대상이 될 수 있으므로 진료비 영수증에서 급여/비급여 구분을 확인해 보시는 것이 좋습니다.

 

Q2. 여러 병원에서 진료를 받았는데 각 병원의 본인부담금이 합산되나요?

A. 네. 같은 질환이든 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원과 약국에서 부담한 건강보험 급여 본인부담금은 모두 합산됩니다. 종합병원에서 수술을 받고 재활병원에서 치료를 이어간 경우에도 마찬가지예요. 다만 사전급여는 같은 병원 내에서만 자동 적용되기 때문에 병원이 달라지면 사후환급 방식으로 돌려받게 됩니다.

 

Q3. 환급금을 신청하지 않으면 자동으로 입금되나요?

A. 일반적으로는 자동 입금되지 않습니다. 사후환급금은 공단에서 안내문을 발송한 뒤 본인이 직접 계좌를 신청해야 지급됩니다. 다만 '지급동의계좌'를 사전에 등록해 둔 경우에는 별도 신청 없이 등록된 계좌로 자동 지급됩니다. 2024년도 기준 약 108만 명이 이 방법으로 자동 수령했으므로 매년 신청이 번거로우신 분이라면 미리 등록해 두시는 것을 권장합니다.

 

Q4. 환급금 청구에 기한이 있나요? 몇 년 전 것도 받을 수 있나요?

A. 국민건강보험법상 본인부담상한액 초과금을 받을 수 있는 권리에는 소멸시효가 적용됩니다. 소멸시효는 공단이 지급 결정을 한 날(통상 안내문 발송 시점)로부터 3년이며 이 기간 내에 신청하지 않으면 환급받을 권리가 소멸될 수 있습니다. 따라서 안내문을 받으셨다면 가급적 빨리 신청하시는 것이 안전합니다. 과거 연도의 미청구 환급금이 있는지 여부는 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 조회할 수 있습니다.

 

Q5. 내 소득분위(몇 분위인지)는 어떻게 확인하나요?

A. 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 모바일 앱 'The건강보험'에 로그인하면 본인의 소득분위와 해당 연도 상한액을 조회할 수 있습니다. 직장가입자는 연말정산 후 확정된 평균 직장보험료를 기준으로 하고 지역가입자는 진료 연도 세대의 평균 지역보험료를 기준으로 분위가 결정됩니다. 다만 최종 분위는 진료 연도 다음 해 8월경에 확정되기 때문에 그 전까지는 전년도 기준의 예상 분위로 표시될 수 있습니다.

 

Q6. 사전급여로 병원에서 감면받았는데 사후환급도 받을 수 있나요?

A. 받을 수 있는 경우가 있습니다. 사전급여는 병원이 환자의 소득 정보를 알 수 없어 가장 높은 10분위 기준(2026년 843만 원)으로 적용합니다. 만약 본인의 실제 소득분위가 이보다 낮다면 사전급여에서 적용된 최고상한액과 개인별 상한액의 차이만큼을 사후환급으로 추가 지급받을 수 있어요. 예를 들어 실제 분위가 4~5분위(상한액 173만 원)인 분이 사전급여로 843만 원 기준 감면을 받았다면 차액에 해당하는 금액을 다음 해에 돌려받게 됩니다.

 

Q7. 본인부담상한제 환급금을 받으면 실손보험 보상에 영향이 있나요?

A. 영향이 있을 수 있습니다. 2009년 이후 실손의료보험 표준약관에서는 본인부담상한제로 돌려받은 금액을 실손보험 보상 대상에서 차감하도록 규정하고 있습니다. 즉 본인이 실제로 부담한 금액만 실손보험의 보상 대상이 되는 것이에요. 다만 가입 시기와 약관 버전에 따라 적용 방식이 다를 수 있으므로 본인의 보험 약관을 직접 확인하거나 보험사에 문의해 보시는 것이 정확합니다.

 

Q8. 요양병원에 오래 입원하면 상한액이 달라지나요?

A. 네. 요양병원에 연간 120일을 초과하여 입원하는 경우에는 일반 상한액이 아닌 별도의 높은 상한액이 적용됩니다. 예를 들어 2026년 기준 1분위의 일반 상한액은 90만 원이지만 요양병원 120일 초과 입원 시에는 143만 원이 적용되고 10분위는 843만 원에서 1,096만 원으로 올라갑니다. 이 제도는 요양병원의 불필요한 장기 입원을 방지하기 위한 취지로 2018년부터 시행되었으며 현재는 전 소득 구간에 적용되고 있습니다.

 

Q9. 건강보험료를 체납한 기간에 발생한 병원비도 합산 대상인가요?

A. 건강보험료 체납 기간 중에 발생한 진료비는 본인부담상한액 산정 시 합산되지 않을 수 있습니다. 보험료 체납 상태에서는 건강보험 급여가 제한될 수 있고 이 경우 전액 본인부담으로 처리된 진료비는 상한제 적용에서 제외됩니다. 체납 보험료를 완납하면 급여가 소급 적용되는 경우도 있으므로 구체적인 상황은 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 문의하시는 것이 가장 정확합니다.

 

Q10. 상급종합병원에서 감기 같은 경증질환으로 외래 진료를 받은 비용도 합산되나요?

A. 합산되지 않습니다. 상급종합병원에서 동네 의원급에서도 진료 가능한 경증질환(감기·단순 복통 등)으로 외래 진료를 받은 경우 해당 본인부담금은 상한액 산정에서 제외됩니다. 이 제도는 의료 자원의 효율적 이용을 위해 경증질환 환자가 대형 병원 외래에 집중되는 것을 줄이려는 취지로 운영되고 있어요. 다만 경증질환의 구체적 범위는 건강보험심사평가원의 기준에 따라 달라질 수 있으므로 해당 여부가 불확실한 경우 진료비 영수증의 항목을 확인하거나 공단에 문의해 보시기 바랍니다.